Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je skup poremećaja strukture i funkcije bubrega koji traju više od 3 meseca i ispoljavaju se promenama jačine glomerulske filtracije (JGF).
Jedan od poremećaja u HBI su i mineralno-koštani poremećaji (MKP), koji se manifestuju sledećim nepravilnostima ili njihovom kombinacijom:
- Biohemijski poremećaji kalcijuma (Ca), fosfora (P), alkalne fosfataze (AF), paratireoidnog hormona (PTH), bikarbonata i metabolizma vitamina D (25(OH)D)
- Nepravilnosti koštanog prometa, mineralizacije, volumena, linearnog rasta ili snage kosti
- Vaskularne ili druge mekotkivne kalcifikacije
Termin Renalna osteodistrofija (ROD) koji se ranije koristio za mineralno koštane poremećaje u HBI sada se definiše kao narušena morfologija kosti u HBI koja se kvantifikuje biopsijom kosti nakon dvojnog obeležavanja tetraciklinom i histomorfometrijskih merenja i obuhvata: osteitis fibrosa cystica, umereni sekundarni hiperparatireoidizam, adinamičnu bolest kostiju, osteomalaciju i mešovite forme ROD.
Poremećaji metabolizma minerala i bolest koštanog prometa se javljaju već od trećeg stadijuma
hronične bubrežne slabosti. Ukoliko se na vreme ne dijagnostikuju i ne leče dovode do bolova i slabosti mišića u rukama i nogama, fraktura, spontanih ruptura tetiva, upornog svraba, oštećenja kongnitivne funkcije, insulinske rezistencije, porasta triglicerida, impotencije, anemije koja je otporna na primenu preparata koji stimulišu eritropoezu, pojave vaskularnih i metastatskih kalcifikacija koje mogu dalje voditi ka pojavi srčane ishemije, srčane slabosti, infarkta srca, kalcifikaciji sranih zalistaka, poremećaju srčanog ritma, sloga, gangrene.
Zato je pravovremena dijagnostika i lečenje poremećaja metabolizma minerala i koštanog prometa
potrebno već od trećeg stadijuma hronične bubrežne slabosti tj znašajno pre nego što bolesnik
započne lečenje terminalne bubrežne slabosti hemdijalizom ili peritoneumskom dijalizom.
EVALUACIJA MKP u HBI, stadijumi 3-5 (5D i T)
Sprovodi se određivanjem biohemijskih parametara MKP, određivanjem gustine kosti (Bone Mineral Densitometry – BMD), biopsijom kosti i detektovanjem vaskularnih kalcifikacija.
BIOHEMIJSKI PARAMETRI
- Kontrole koncentracije Ca, P, AF, intaktnog PTH (iPTH) i 25(OH)D u serumu vrše se prema dinamici navedenoj u Tabeli 1, počevši od stadijuma 3, a koncentracije bikarbonata od stadijuma 4 HBI, na 3 meseca.
- Učestalost kontrola zavisi od stepena odstupanja od referentnih vrednosti, progresije HBI i primene terapije za MKP. Terapija se uvodi i koriguje ne na osnovu pojedinačnih, već serijskih kontrola Ca, P, AF i iPTH, kao i njihove međusobne dinamike.
VASKULARNE KALCIFIKACIJE
Preporučuje se dijagnostika vaskularnih kalcifikacija od stadijuma 4 HBI i praćenje progresije u stadijumu 5D (početak aktivnog lečenja PD i HD, i dalje) dostupnim metodama:
- lateralni RTG abdomena – kalcifikacije trbušne aorte (Kauppila skor) i ostalih velikih trbušnih arterija (jednom u dve godine)
- RTG šaka i karlice PA, određivanje Adragao skora (jednom u dve godine)
- EHO srca – valvularne kalcifikacije (jednom godišnje)
- EHO arterija vrata (jednom godišnje).
Bolesnici sa vaskularnim/valvularnim kalcifikacijama su visoko rizična grupa za nastanak kardiovaskularnih komplikacijama i imaju povišenu stopu smtrnosti..
LEČENJE SEKUNDARNOG HIPERPARATIROIDIZMA
Aktuelne mogućnosti lečenja SHPT uključuju:
- Smanjenje unosa fosfora hranom, posebno ograničavanje unosa prerađene hrane zbog prisustva fosfatnih aditiva u njoj, favorizovanje unosa proteina na biljnoj bazi i upotreba vezaca fosfata
- Inhibicija sinteze i sekrecije PTH dodavanjem kalcitriola ili drugih aktivatora vitamin D recepotra (VDRA) ili upotrebom kalcimimetika
- Hirurška paratiroidektomija u slučajevima neuspeha farmakoterapije.
Prema preporukama ažuriranih smernica vodica kliničke prakse KDIGO CKD-MBD2 iz 2017. godine sugeriše se održavanje nivoa PTH za pacijente sa hroničnom hemodijalizom u opsegu od približno dva do devet puta gornja granica normale za PTH test koji se koristi. Za postizanje ovog preporučenog ciljnog opsega PTH mogu da se koriste kalcimimetici, VDRA ili kombinacija kalcimimetika i VDRA.
Hirurško uklanjanje paratireoidnih žlezda, paratiroidektomija se preporucuje u slučajevima hiperparatireoidizma koji je otporan na medicinsko lečenje. Paratiroidektomija je kod pacijenata sa HBB povezana sa poboljšanjima u biohemijskim parametrima metabolizma minerala i kostiju , kardiovaskularnom zdravlju i smanjenju mortaliteta. Međutim, ova tehnika nije bez komplikacija; moze se javiti perzistentni hiperparatireoidizam zbog postojanja prekobrojnih ili abnormalno lociranih paratireoidnih žlezda, prekomerna supresija PTH ili moze doci do razvoja sindroma gladnih kostiju. Stoga bi pre odluke o paratiroidektomiji u svakom posebnom slucaju trebalo razmotriti rizike i koristi.
UČESTALOST PRAĆENjA BIOHEMIJSKIH PARAMETARA MKP PREMA STEPENU HBI I PREPORUČENE VREDNOSTI
* STadijum 3T-5Т = za bolesnike sa transplantiranim bubregom
** referentne vrednosti = normalne vrednosti lokalne laboratorije
*** Ca, P, AF и iPTH treba određivati češće od navedenog u fazi korekcije terapije
Autor teksta je Dr sci.med.dr Svetlana Pejanović, specijalista interne medicine-nefrolog, ekspert u ovoj oblasti . Pregled , dijagnostika, praćenje i lečenje mineralno koštanih poremećaja kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom pre početka lečenja dijalizom kao i kod bolesnika koji su na dijaliznom lečenju se može obaviti kod Dr Svetlane Pejanović u ordinaciji Herz Medika uz prethodno zakazivanje.
